经我们认真阅读并理解了《革命烈士家属和牺牲、病故军人家属办理一次性抚恤金有关规定和释义》，现根据《军人抚恤优待条例》有关遗属享受抚恤待遇的规定，经我们慎重协商达成一致结果如下：

　　一、同志的《中华人民共和国军人病故证明书》由其　　　（关系）　　　　（姓名）持有。

　　二、“一次性抚恤金”由法定持证人　　　　负责代为一次领取，自行分配。

　　协商人签名（关系、姓名）：    　　　　　　　　    　　　　          　　

　　证明单位（盖章）：

　　经 办 人（签字）：